Američtí lékaři chtěli léčit bolest jako vážný zdravotní problém. Když ale farmaceutické firmy podstrčily opioidní léky proti bolesti zavádějící marketingovou kampaní, spustily drogovou krizi.

Aktualizace: Tento vysvětlující modul již není aktualizován. Chcete-li získat nové, aktuální vysvětlení opioidní epidemie,  klikněte sem .

---

V roce 2015 zemřelo na předávkování drogami více Američanů než v kterémkoli jiném zaznamenaném roce: více než 52 000 úmrtí za pouhý rok . To je mnohem více než více než 38 000 , kteří zemřeli při autonehodách, více než 36 000 , kteří zemřeli v důsledku násilí se zbraní, a více než 43 000 , kteří zemřeli v důsledku HIV/AIDS během vrcholu této epidemie v roce 1995.

Ale tato nejnovější drogová epidemie není primárně poháněna nelegálními drogami. Začalo to legální drogou: opioidními léky proti bolesti.

V 90. letech se lékaři shodli – a  mnozí stále souhlasí – že Amerika má vážný problém s bolestí: Desítky milionů Američanů zažily vysilující bolest a ta zůstala neléčená. Hledali tedy řešení – a poháněni zavádějícím marketingovým tlakem farmaceutických společností přistáli na opioidních lécích proti bolesti, široce známých pod značkami jako OxyContin, Percocet a Vicodin. Drogy se množily.

To však vedlo k nezamýšleným, zničujícím výsledkům. Zneužívání léků proti bolesti na předpis vzrostlo a také úmrtí z předávkování souvisejících s léky. Když si pak politici a lékaři všimli rozšířeného zneužívání léků proti bolesti, přístup k lékům zamezili. Federální údaje však ukazují, že mnozí z těchto uživatelů drog s drogami nepřestali jen tak úplně – někteří místo toho přešli na levnější, silnější opioid, heroin, a někteří údajně přecházejí na ještě silnější syntetický opioid,  fentanyl .

Výsledkem bylo, že více než 33 000 smrtelných předávkování drogami v roce 2015 – téměř dvě třetiny předávkování drogami v tomto roce – zahrnovalo nějaký typ opioidů.

Je to velká krize veřejného zdraví. Někteří tvůrci politik to překvapivě považují za krizi veřejného zdraví: Zatímco politické reakce na drogové epidemie mají tendenci se zaměřovat na tvrdou taktiku typickou pro válku proti drogám (jako jsou zvýšené tresty odnětí svobody za držení drog), současná krize také podporuje volání po dalších přístup k léčbě a dalším programům veřejného zdraví.

Odpověď ukazuje, jak se americká drogová politika mění. Abychom však pochopili, jak změny souvisí s epidemií opioidů, je důležité začít od začátku, s tím, jak začala současná drogová krize.

K epidemii vedla klamavá marketingová kampaň farmaceutických společností

Amerika má problém s bolestí. Podle zprávy Institutu medicíny z roku 2011 trpí chronickou bolestí asi 100 milionů dospělých v USA . Může se to zdát jako přehnané číslo – zhruba jedna třetina všech Američanů – ale zahrnuje všechny ve spektru chronické bolesti, od tichého postiženého, ​​který se potýká s neustálými bolestmi zad, až po pacientku, která se již nemůže hýbat, protože ji všude bolí. tělo je prostě moc.

Neexistuje jediný lék, který by ulevil od bolesti všem pacientům. V 90. a 20. století však došlo k obrovskému tlaku – zejména ze strany farmaceutických společností , chybné kampaně federální vlády „Bolest jako páté vitální znamení“ a snah o advokacii podporovanou farmaceutickými přípravky – aby lékaři s bolestí něco udělali.

Jak vysvětlil Keith Humphreys, odborník na drogovou politiku na Stanfordské univerzitě, zde prostě neexistuje žádný dobrý vědecký důkaz , že opioidní léky proti bolesti mohou skutečně léčit dlouhodobou chronickou bolest , protože pacienti jsou vůči účinkům opioidů stále tolerantnější, ale existuje spousta důkazů, že dlouhodobé užívání může vést k při  velmi špatných komplikacích , včetně vyššího rizika závislosti, předávkování a smrti.

Farmaceutické společnosti však viděly příležitost k zisku a prodávaly opioidy lékařům jako bezpečnější a účinnější způsob léčby bolesti než jiné léky na trhu.

Výsledek: Drogové společnosti vydělaly spoustu peněz, když se lidé stali závislými a umírali.

Tvrzení farmaceutických společností o bezpečnosti a účinnosti byla samozřejmě nepřesná. A Purdue Pharma, výrobce opioidu OxyContin,  později zaplatil stovky milionů dolarů na pokutách za svá nepravdivá tvrzení. Opioidní léky proti bolesti s sebou nesou značné riziko závislosti a předávkování, zejména u dlouhodobých uživatelů, kteří si vybudují toleranci k vysokému obsahu a užívají stále více drogy, aniž by si stavěli tolik odporu vůči respiračním účinkům, které vedou k předávkování.

Ale mnoho lékařů, pod tlakem, aby léčili bolest vážněji, zakoupilo zprávy z těch desetiletí a předepsalo pacientům směšné množství léků proti bolesti. V roce 2012 američtí lékaři napsali  259 milionů receptů na opioidní léky proti bolesti – dost na to, aby dali lahvičku pilulek každému dospělému v zemi. Drogy se množily a dostávaly se do rukou nejen pacientů, ale i dospívajících, kteří se prohrabovali lékárničkami svých rodičů, dalšími rodinnými příslušníky a přáteli pacientů a na černém trhu.

Když si státní a federální vlády uvědomily tento problém, začaly chodit po doktorech a lékárnících, kteří příliš shovívavě poskytovali léky proti bolesti, a vyhrožovali jim  uvězněním a ztrátou  lékařských licencí . V roce 2014 Drug Enforcement Administration překlasifikovala některé opioidní léky proti bolesti ze seznamu 3 do přísnějšího seznamu 2, což omezilo přístup jak pro pacienty, tak pro lékaře.

V ideálním případě by lékaři měli být stále schopni dostat léky proti bolesti pacientům, kteří je skutečně potřebují (a  mohou pracovat pro některé jednotlivé pacienty s chronickou bolestí) – například poté, co vyhodnotí pacientovu anamnézu drogové závislosti. Ale lékařům, kteří neprováděli ani takové základní kontroly, se nyní – nejen prostřednictvím zátahu, ale i zdravotnickými organizacemi a veřejnými vzdělávacími kampaněmi – říká, aby se více zamysleli nad svými recepty.

Lékaři se nemusí vždy uchýlit k opioidům, aby léčili bolest jako vážný zdravotní problém. Existují alternativy, jako jsou speciální cvičení, fyzikální terapie, operace a změny životního stylu. Existují také určité důkazy pro lékařskou marihuanu , o níž studie prokázaly, že je účinná při léčbě chronické bolesti a odvrácení úmrtí na základě opioidů. A v některých případech mohou někteří lidé trpící bolestí prostě  najít způsob, jak s ní žít , protože rizika opioidů jednoduše převažují nad výhodami – zvláště proto, že opět neexistuje žádný dobrý důkaz, že opioidy mohou účinně léčit chronickou bolest.

„Pokud jste to všechno zkusili a nic z toho nefungovalo, zbývá nám naučit se žít s bolestí,“ řekla mi Anna Lembke, psychiatrička ze Stanfordu a autorka knihy  Drug  Dealer , MD . „Jak můžeme vytvořit životní styl, který vám bude vyhovovat, a přitom vědět, že se nebudete moci zbavit bolesti? To se pro mnoho lidí stává duchovní, existenciální otázkou – velmi hlubokou, spousta myšlenek a snah mít otázky. Není to něco, co můžete udělat za pět minut.“

Navzdory zvýšené informovanosti a tvrdému zásahu stále existují známky toho, že někteří lékaři hodně předepisují. Zpráva Centra pro kontrolu a prevenci nemocí z roku 2015 zjistila , že za většinu předepisování opioidů je zodpovědná malá menšina předepisujících lékařů, i když mezi jednotlivými státy existují velké rozdíly. Například první procento předepisujících lékařů napsalo každý čtvrtý předpis na opioid v Delaware v roce 2013, zatímco první procento předepisujících lékařů napsalo každý osmý takový předpis v Maine.

Zásah přesto zpomalil nárůst úmrtí na předávkování léky proti bolesti. Pravděpodobně však také vedlo ke zvýšení jiných druhů úmrtí na opiáty.

Úmrtí na léky proti bolesti se snížilo, ale počet úmrtí na heroin a fentanyl raketově vzrostl

Když uživatelé opiátů nemohli naplnit své touhy po lécích proti bolesti, mnozí se obrátili na opioid, který je i přes svůj status nelegální látky levnější a dostupnější než legální lék: heroin. A stále častěji se objevují důkazy, že se lidé obracejí k další droze: fentanylu, syntetickému opioidu, který se často vyrábí nelegálně pro nelékařské účely.

Data vyprávějí příběh: Vzhledem k tomu, že předávkování tradičními léky proti bolesti v posledních několika letech stagnovalo, počet úmrtí z předávkování souvisejícího s heroinem předběhl úmrtí z předávkování souvisejících s běžně předepisovanými léky proti bolesti a počet úmrtí z předávkování spojený se syntetickými opioidy, jako je fentanyl, rychle vzrostl.

Ačkoli všichni uživatelé heroinu nemuseli nutně začínat s léky proti bolesti, je to přechod od léků proti bolesti k heroinu a fentanylu, říkají odborníci , který vedl k velkému dramatickému nárůstu úmrtí na heroin a fentanyl.

Studie to potvrzují: Studie z roku 2014 v JAMA Psychiatry zjistila, že mnoho uživatelů léků proti bolesti přešlo na heroin, a analýza CDC z roku 2015 zjistila, že u lidí, kteří jsou závislí na lécích proti bolesti na předpis, je 40krát vyšší pravděpodobnost, že budou závislí na heroinu.

Heroin je ještě smrtelnější než opioidní léky proti bolesti; je mnohem silnější a návykovější. Takže i kdyby malý počet uživatelů léků proti bolesti přešel na heroin, stále by to v přepočtu na osobu vedlo k mnohem většímu počtu úmrtí.

To platí ještě více pro fentanyl, který je ještě účinnější – a smrtelnější – než heroin a stává  se rozšířenějším , protože uživatelé drog hledají alternativy k práškům proti bolesti.

A co je horší, uživatelé opiátů mají tendenci míchat drogy s jinými látkami – jako je alkohol a kokain – což zvyšuje riziko předávkování. Studie z roku 2003 zjistila , že zhruba polovina úmrtí souvisejících s heroinem byla způsobena alkoholem a CDC  zjistilo , že 31 procent úmrtí na předávkování léky proti bolesti na předpis v roce 2011 bylo také spojeno s benzodiazepiny , legálním lékem proti úzkosti.

Takže jak lidé užívali léky proti bolesti a přešli k heroinu a fentanylu, pokračovali v užívání všech těchto dalších látek, díky nimž bylo riziko předávkování mnohem, mnohem vyšší – a ukazuje se to na číslech, když počet úmrtí z předávkování heroinem a fentanylem prudce vzrostl.

To neznamená, že zasáhnout proti práškům proti bolesti byla chyba. Zdá se, že to zpomalilo rostoucí počet úmrtí na léky proti bolesti a mohlo to zabránit lékařům předepisovat léky – nebo je nechat šířit – novým generacím lidí, u kterých by se rozvinuly poruchy spojené s užíváním drog. Zásah tedy vedl k většímu počtu úmrtí na heroin, ale doufejme, že zabrání budoucím populacím uživatelů drog, kteří by mohli utrpět ještě více úmrtí z předávkování.

Proto, ačkoli věděli, že by to mohlo vést k dočasnému nárůstu užívání heroinu, státní a federální úřady přistoupily na léky proti bolesti.

Nárůst úmrtí na heroin nebyl neočekávaný

Výsledky vládního zásahu proti předepisování opioidních léků proti bolesti byly dlouho předmětem znepokojení v lékařských kruzích a mezi odborníky na drogovou politiku, kteří varovali, že by to mohlo vést k nárůstu užívání heroinu.

„Vždy jsme měli obavy z heroinu,“  řekl Kevin Sabet, bývalý vysoký úředník pro drogovou politiku Obamovy administrativy, v roce 2015 pro Huffington Post. „Vždy jsme si byli vědomi problému tlačení a vyskakovacích oken. Ale nebyli jsme.“ Nechystám tyto mlýnky na prášky vzkvétat ve jménu starostí o něco, co se ještě nestalo… Když si gauneři oblékají bílé pláště a rozdávají prášky jako bonbóny, jak bychom mohli očekávat, že odpovědná správa nebude jednat?“

Nezamýšlený důsledek je velmi typickým výsledkem protidrogového úsilí vlád. Říká se tomu balónový efekt : Když vláda zasáhne proti jednomu zdroji dodávek drog, lidé s užíváním jen tak nepřestanou. Místo toho najdou jiný zdroj – a cyklus pokračuje.

Balónkový efekt byl pozorován nejen při potlačování opioidních léků proti bolesti, ale i při protidrogovém úsilí v zemích Latinské Ameriky . Poté, co tamní vlády v 90. a 20. století zasáhly proti nezákonnému obchodu s drogami, se jednoduše přesunul do jiných částí Střední a Jižní Ameriky. Tento efekt je jedním z hlavních důvodů, proč se válce proti drogám  nepodařilo výrazně omezit obchod s drogami.

Jak Sabet připustil, vláda věděla, že u opioidů to existuje. Federálové si ale stále mysleli, že stojí za to přerušit dodávky léků proti bolesti, aby zabránili lékařům a lékárníkům vytvářet ještě další generace problémových uživatelů léků proti bolesti.

To se však nezabývalo všemi stávajícími uživateli opioidů, kterých nyní každoročně umírají desítky tisíc. Aby se s tím tvůrci politik vypořádali, uchylují se ke směsi politik – některé jsou „tvrdé vůči zločinu“, jiné se zaměřují na programy veřejného zdraví.

Epidemie opiátů vedla k většímu důrazu na programy veřejného zdraví

Federální a státní vlády mají, zejména od 70. let 20. století, tendenci reagovat na drogové epidemie opatřeními „tvrdými proti zločinu“.

Prezident Richard Nixon zahájil moderní válku proti drogám v roce 1971 částečně jako odpověď na tehdejší heroinovou epidemii, kterou Nixon charakterizoval jako „smrtící jed v americkém životním proudu“. A prezident Ronald Reagan v 80. letech masivně zvýšil tresty za drogy jako součást reakce na epidemii cracku.

Odborníci na drogovou politiku se široce shodují na tom, že politika „tvrdá vůči kriminalitě“ byla  příliš tvrdá a  do značné míry neúčinná . Přestože tyto politiky měly za cíl zvýšit cenu heroinu, cena drogy ve skutečnosti v letech 1981 až 2007 klesla o více než 90 procent. Mezitím užívání nelegálních drog v průběhu roku 2000 vzrostlo. A pouhá existence současné heroinové krize ukazuje, jak neúčinné jsou tyto politiky – protože nedokázaly zabránit naplno rozvinuté epidemii.

Nicméně někteří zákonodárci ve snaze vypořádat se s epidemií opiátů zdvojnásobují politiku „tvrdé kriminality“. Některé státy například  obviňují drogové dealery a dodavatele z vraždy , pokud droga vede ke smrtelnému předávkování. V konzervativních státech, jako je  Louisiana a  Indiana , úředníci ve skutečnosti zvýšili tresty za obchodování s heroinem.

Ale v mnoha jiných státech si opioidní epidemie žádá zcela odlišný přístup: přístup zaměřený na veřejné zdraví. Desítky států  v posledních několika letech stáhly své tvrdé protidrogové zákony . Michael Botticelli, národní drogový car za Obamovy administrativy a v podstatě vůdce války proti drogám v té době, v roce 2015 řekl, že „nemůžeme zatknout a uvěznit z lidí závislost“.

Rasa a třída  mohou hrát roli v měkčím přístupu . Na rozdíl od  heroinové epidemie v 60. a 70. letech 20. století a  epidemie cracku z 80. let není současná epidemie problémem ponechaným převážně městským, nízkopříjmovým a černošským oblastem; místa hlásící největší boje s opioidy – zejména v Západní Virginii a New Hampshire – bývají venkovští a předměstští, běloši a střední třída.

Roli pravděpodobně hrají i obavy o rozpočet. Tváří v tvář  rostoucím vězeňským nákladům a  neúspěchu drogové války výrazně omezit drogovou závislost omezily státy staré taktiky „tvrdého přístupu k drogám“ například tím, že tlačí pachatele na nízké úrovni ke specializovaným protidrogovým soudům, které se pokoušejí postavit uživatele drog v léčbě a rehabilitaci místo vězení a vězení. (Ačkoli tento přístup byl  silně kritizován .)

Jde o změny politiky, které by měly, alespoň teoreticky, přinést prospěch každému, kdo má problém s drogami a kdo by byl v minulosti odsouzen k vězení. Ale lidé s poruchami užívání opiátů budou mezi prvními, kdo bude požadovat výsledky reformy kvůli probíhající epidemii.

Ať už je příčina jakákoli, přístup veřejného zdraví je v souladu s názorem veřejnosti i odborníků. Průzkumy ukazují, že většina Američanů upřednostňuje léčbu drog jako problém veřejného zdraví, nikoli jako trestný. A mnoho odborníků , včetně Mezinárodní rady pro kontrolu narkotik , požádalo o větší zaměření na politiku veřejného zdraví s cílem omezit poptávku po drogách.

Reakce veřejného zdraví kladou důraz na léčbu a prevenci

V místech, která reagovala na epidemii opiátů prostřednictvím přístupu veřejného zdraví, se tvůrci politik zaměřili na posílení přístupu k politikám snižování škod a léčbě drogové závislosti.

Některé jurisdikce přijaly strategie snižování škod: Uznávají, že někteří lidé budou vždy užívat drogy, ale existují kroky, které mohou politici podniknout, aby zabránili tomu, aby se užívání drog stalo smrtícím. Různé státní zákonodárné sbory kontrolované demokraty a republikány například  přijaly zákony umožňující policii a dokonce i soukromým osobám nosit  naloxon , který ruší předávkování opiáty. Jiní zkusili  výměnu čistých jehel , která uživatelům drog umožnila získat čisté jehly, pokud obchodují se špinavými – aby se vyhnuli riziku infekce HIV nebo hepatitidy.

Někteří zákonodárci mezitím věnují více pozornosti protidrogové léčbě.

Federální vláda například v posledních několika letech zvýšila všeobecné výdaje na programy léčby a prevence. Obamova administrativa věnovala v roce 2015 2,5 milionu dolarů na boj proti užívání heroinu. Ministerstvo zdravotnictví a sociálních služeb také v roce 2016 uvolnilo  více než 100 milionů dolarů na léčbu drogové závislosti . A Kongres na konci roku 2016 schválil  1 miliardu dolarů na dva roky na boj proti epidemii opiátů.

„Hlavním rozdílem v tomto plánu je obecné uznání, že užívání látek je problémem veřejného zdraví,“ řekl mi drogový car Bílého domu Michael Botticelli v roce 2014, když mluvil k rozpočtu své kanceláře. „Nemůžeme zastavit cestu ven z problému a opravdu potřebujeme zaměřit naši pozornost na osvědčené strategie veřejného zdraví, abychom dosáhli významného rozdílu, pokud jde o užívání drog a jeho důsledky ve Spojených státech.“

To vše se snaží vyřešit vážnou mezeru ve zdravotní péči: Podle  federálních údajů z roku 2014 se nejméně 89 procent lidí, kteří splňují definici poruchy užívání drog, nedostane léčby. (Pokud něco, je to pravděpodobně podcenění: Federální průzkumy domácností vynechávají vězněné a bezdomovce, u kterých je větší pravděpodobnost, že budou mít vážné, neléčené problémy s drogami.)

Existuje mnoho důvodů pro tuto mezeru, včetně stigmatu vůči uživatelům drog a léčby závislosti. Ale jedním z klíčových faktorů je, že tam prostě není dostatek léčebných možností a programů – takže lidé s poruchami užívání drog musí často čekat  týdny nebo měsíce , než se dostanou do péče.

Jedna velká obava:  posílení přístupu k  léčbě závislosti pomocí léků, jako je  metadon a  Suboxone , opioidy, které, když jsou užívány podle předpisu, mohou nahradit něčí užívání léků proti bolesti nebo heroinu bez podobného rizika zneužití nebo předávkování. Desítky let výzkumu považovaly tyto léky za účinné . Centra pro kontrolu a prevenci nemocí , Národní institut pro zneužívání drog a Světová zdravotnická organizace uznávají jejich lékařskou hodnotu.

Různé úrovně státní správy tak vyčlenily více prostředků na programy léčby a prevence.

To neznamená, že starý přístup „tvrdého proti zločinu“ je úplně pryč. Federální vláda a mnoho států stále ukládá  dlouhé tresty odnětí svobody za  zločiny související s heroinem , včetně  držení .

Je však pozoruhodné, že současná epidemie nevedla k reakci zaměřené pouze na systém trestní justice, jak tomu bylo v případě předchozích drogových krizí. Pro reformátory drogové politiky je to malý krok vpřed – znamení, že drogová politika se potenciálně posouvá k celkově méně represivnímu přístupu.